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柳州市城镇职工基本医疗保险政策问答

 

一、职工医保门诊慢性病人群待遇怎么办理
   (一)什么是门诊慢性病?
    门诊慢性病是指经市社会保险专家议定,参保人员在门诊使用规定的药品、检查和治疗项目的费用,可由统筹基金按比例支付的疾病。门诊慢性病病种按照《广西壮族自治区人力资源和社会保障厅关于进一步完善基本医疗保险门诊慢性病管理的指导意见》规定执行,包括各种恶性肿瘤、器官移植后抗排斥治疗、慢性肾功能不全、慢性阻塞性肺疾病、慢性充血性心衰、慢性活动性肝炎巩固期、肝硬化、糖尿病、冠心病、精神病(限精神分裂症、偏执性精神障碍)、结核病活动期、血友病、银屑病、高血压病(Ⅱ期以上)、甲亢、脑血管疾病后遗症、帕金森氏综合症、系统性红斑狼疮、再生障碍性贫血、重型和间型地中海贫血、类风湿性关节炎、肾病综合征、癫痫、脑瘫、重症肌无力、风湿性心脏病、肺心病、强制性脊柱炎、甲状腺功能减退症共29种
   (二)如何办理职工医保的慢病确认?
    到具备门诊慢性病待遇初审资格的二级以上定点医院,在已经过市社会保险事业局备案、具有门诊慢性病待遇初审资格的医师处就诊;
    经医师诊断其符合门诊慢性病待遇审核标准后,医师填写《柳州市城镇职工基本医疗保险门诊慢性病审批表》,由科主任签字后;
    参保人员将《柳州市城镇职工基本医疗保险门诊慢性病审批表》、医院疾病诊断证明书原件以及相关辅助检查报告单、病史资料等材料交到医院医保办。   

    医院医保办根据以上材料进行初审并将初审通过的材料扫描上传至市社保局。
    市社保局每周组织专家进行网上审核,审核通过后,参保人在审核结果公布之日起可享受相应疾病门诊慢性病待遇(确认后的门诊慢性病待遇当年度有效)。

(注意:每周一至周五递交的材料在下周审核,参保患者于第二周周一开始可查询审核结果。)
    审核未通过者,不能享受门诊慢性病待遇。
    对所有已确认门诊慢性病待遇资格的参保人员,实行门诊定点就诊管理。
    参保人员可携带本人医疗证、社会保障卡、门诊慢性病治疗卡,到本人选定的一级医疗机构办理选点手续,并在该一级机构同时选定三级、二级等共三家定点就诊机构。
    办理选点登记后,参保人员就已确认的所有门诊慢性病以及当年内新增加确认的门诊慢性病病种进行门诊治疗的,均须在所选定点医疗机构就诊,方可享受门诊慢性病统筹待遇。
    没有进行选点或不在所选定点就诊的,不享受相应待遇。
   (三)门诊慢性病待遇标准
    参保人员因门诊慢性病就诊时,应先使用个人账户,个人账户使用完后,现金支付起付标准。门诊慢性病起付标准为每人每月100元(异地就诊按1200元/年),已办理确认手续的参保人员在所选定点医疗机构就诊相应门诊慢性病时,方累计起付标准费用,已确认门诊慢性病待遇的参保人员使用规定的药品、诊疗项目的医疗费用,累计超过起付标准以上的费用,由统筹基金和大额医疗保险统筹基金按以下比例支付:三级医院60%,二级医院80%,一级医院、未定级医疗机构、乡镇(中心)卫生院、社区医疗卫生服务中心(站)和统筹药店90%。参保人员同时办理多个病种的,除各种恶性肿瘤、器官移植后抗排斥治疗、慢性肾功能不全(透析治疗)、血友病、再生障碍性贫血、重型和中间型地中海贫血6个病种外,当年度统筹基金支付门诊慢性病医疗费用总额不得超过20000元。
    (四)各慢病病种统筹基金年度最高支付限额如下:

      年度限额2000元病种:强制性脊柱炎、甲状腺功能减退

      年度限额2500元病种:风湿性心脏病、肺心病

年度限额3500元病种:肾病综合征、癫痫、重症肌无力
    年度限额3000元病种:慢性充血性心衰、甲亢
    年度限额4000元病种:慢性阻塞性肺疾病、冠心病、精神病(限精神分裂症、偏执性精神障碍)、银屑病、结核病活动期、高血压病(Ⅱ期以上)、脑血管疾病后遗症、帕金森氏综合症、脑瘫。
    年度限额5500元病种:慢性活动性肝炎巩固期、糖尿病、冠心病(支架术后12个月内)
    年度限额6000元病种:系统性红斑狼疮、类风湿性关节炎
    年度限额6500元病种:肝硬化
    年度限额10000元病种:慢性肾功能不全(非透析治疗)
    年度限额20000元病种:各种恶性肿瘤
    年度限额25000元病种:血友病,再生障碍性贫血、重型和间型地中海贫血
    年度限额60000元病种:慢性肾功能不全(透析治疗)
    年度限额80000元病种:器官移植后抗排斥治疗

二、参保职工住院医疗报销支付标准
    每次住院均设起付标准,参保人员在三级医院住院起付标准为:
    在职人员:800元/次
    退休人员:500元/次
    重病人群:400元/次
    参保人员在三级定点医院发生符合基本医疗支付范围的住院医疗费用由统筹基金按如下规定支付
    在职人员(住院)82%;个人支付18%
    退休人员(住院)84%;个人支付16%
    重病人群(住院)85%;个人支付15%
    注:住院使用乙类药品及医用材料(含特殊一次性医用材料),进行特殊检查和特殊治疗,个人按比例承担先支付费用后,再按以上规定共付

三、异地就诊医疗费用如何报销?
   办理异地就医备案或转诊转院手续后,凭社会保障卡可直接在开展异地就医结算服务的定点医疗机构(可查询网址http://si.12333.gov.cn)直接结算。

      直接结算待遇政策:通过国家异地就医结算系统结算的异地就医住院医疗费用,执行就医地规定的支付范围(药品目录、诊疗项目、医疗服务设施标准),医疗保险统筹基金起付标准、支付比例和支付限额执行参保地规定。未办理异地备案或转诊转院手续到参保地外自治区内、自治区外住院的,统筹基金报销比例分别降低15%、20%。

四、如何办理异地住院就医备案手续?

(一)转诊转院就医
   a、转区内上级医院住院就医
    1.办理对象:因条件限制,本市三级医院无法检查、诊断、治疗,需要转往区内市外上级医院就诊的
    2.办理流程:参保人员向我市三级定点医疗机构专科医师提出申请-填写《柳州市基本医疗保险转诊转院审批表》-定点医院医保办审核后报社保经办机构审批-办理转院证明。

b、转区外医院住院就医

1、办理对象:因条件限制,自治区三级定点医院无法检查、诊断、治疗,需要转往区外医院就诊的

2、办理流程:凭自治区三级定点医院出具转诊证明,到参保地经办机构办理备案。

(二)长期异地居住就医备案
     1.办理对象:长期在柳州市外工作或者居住的参保人员
    2.办理流程:参保人员到柳州市(或参保地)社保局领取并填写《柳州市城镇职工医疗保险驻外、异地安置、出差、探亲审批表》,在外出前带上本人医疗证到市社保局办理异地就诊手续。

      (三)临时异地就医

       1.办理对象:因公出差、学习探亲、旅游、异地居住不超过3个月,因急诊急救需要在异地住院的人员。

      2.办理流程:先通过电话向参保地经办机构报备,并在入院后5个工作日内提交相关材料办理。
五、如何办理药店外购证?需提供什么资料?
    1.参保人员带以下相关材料到市社保局相应柜台办理
    器官移植术后抗排异药物治疗(肾、肝、骨髓、干细胞)、冠心病(限支架术后患者)的参保人员,提供手术医院出具的疾病证明及住院手术当时的出院记录。
    慢性肾功能不全(限尿毒症透析治疗患者)的参保人员,提供二级以上医院专科疾病证明需进行透析治疗的原件及复印件。
    糖尿病(限病情稳定且需要长期使用胰岛素注射治疗的患者)的参保人员,提供疾病证明书(写明该患者需要胰岛素治疗)、门诊病历记录(应列胰岛素用法用量)。
    2.参保人员的慢性病治疗卡原件、医疗证(病历本)和IC卡。
    3.近期免冠一寸相片一张。

六、如何申请使用国家谈判药品?

参保人根据病情需要使用国家谈判药品,到有审核权限的定点医院,由临床医师按填表说明要求填写《柳州市基本医疗保险外购药品审批表》并准备相关材料,科主任审核签字。

医院医保办复核支付适应症、相关材料,审核通过后办理外购药品审核手续。

参保人持审核通过的《柳州市基本医疗保险外购药品审批表》、医疗证(病历本)、社保IC卡,到柳州北站路桂中大药房(统筹)进行审核结算购药。
七、每年的个人账户是怎样打到卡上的?按什么比例计算?
    个人账户从参保并缴费的当月起按规定划入。
    在职职工:个人账户按月划入,划入标准为本人月缴费基数的3%;
    灵活就业人员:个人账户按年划入,划入标准为本人年缴费基数的3%。 
    退休人员:按年划入个人账户,划入标准为基数(本人退休时核定的工资或基本养老金金额)的3.2% 

 八、个人账户使用及家庭账户支付方式
    个人账户结存资金为个人所有,只能在定点医疗机构和定点零售药店使用。
      (一)本人使用支付范围:

1、基本医疗保险范围内符合规定的门诊医疗费用、药店购药费、住院起付标准

2、在定点医疗机构门诊或定点零售药店发生以下费用:

a.购买、注射疾病预防接种的疫苗费用(如甲肝疫苗、乙肝疫苗、麻腮风疫苗、霍乱疫苗、狂犬疫苗、结核菌疫苗、流感疫苗等,按规定免费的除外)。

b.购买体温计、血糖试纸、血压计、轮椅的费用。

c.到定点医疗机构进行健康体检的费用。

3、可支付原基本医疗保险不予支付医疗服务项目中在门诊发生的以下项目:在定点医疗机构门诊产检和健康体检的费用、挂号费、近视眼矫形术、洁牙、眼镜、义齿、义眼、预防接种疫苗的费用(按规定免费的除外)

4、可支付本人在柳州市(含五县及柳江区)统筹区内定点医疗机构门诊或住院使用医保就诊产生的由个人负担的医疗费用(包括挂号费等一般诊疗费、自费医疗费用)。

5、未办理门诊慢性病待遇确认的参保人员,个人账户有余额的,可支付本人在非统筹定点药店购买药品、医疗器械、医用材料、批准文号为卫消字或卫杀准字的消毒用品,以及批准文号为国食健字的保健食品。

        (二)家庭成员(配偶、子女、父母、配偶父母)使用支付范围:

参保人正常缴费未停保、未办理门诊慢性病、个人账户余额1500元以上、不在住院状态、未办理异地备案手续、非离休人员,经办理授权个账代付后:

1、可用于支付其家庭成员在定点医疗机构或定点零售药店符合基本医疗保险规定的门诊医疗费用或购药费用。

2、可代付已参加柳州市基本医疗保险(职工、城乡居民医保)且正常缴费未停保的家庭成员在柳州市(含五县及柳江区)定点医院门诊或住院使用医保就诊产生的由个人负担的医疗费用(包括挂号费等一般诊疗费、自费医疗费用)

         (三)办理授权个账代付

办理地点:定点医疗机构、定点药店

所需材料:1、授权人社保卡原件(无社保卡的提供医保卡原件、身份证原件)

2、授权人医疗保险证原件和复印件两份

3、家庭成员医疗保险证原件和复印件两份

另外,储蓄账户1000元以上部分,可用于支付家庭成员在定点医疗机构或定点零售药店符合基本医疗保险规定的门诊医疗费用或购药费用。由参保人员本人持医疗证、医保IC卡、直系亲属或配偶的购药处方、检查治疗单交费。